La mia esperienza con il Foundation Programme, Parte 2/3

Quasi due anni fa, il 3 agosto 2016, ho cominciato il Foundation Programme, il programma di training post-laurea di 2 anni che tutti i medici in UK devono completare per ottenere l’abilitazione e accedere al training di specialità. Essendo giunto alla fine, ho deciso di scrivere un post con un resoconto della mia esperienza. Questo post è indirizzato soprattutto a studenti di medicina e colleghi interessati alla formazione medica in UK, ma cercherò di spiegare le cose in modo che l’articolo risulti comprensibile anche a chi non è familiare con l’argomento. Per semplicità, ho deciso di suddividere il tutto in 3 grossi post: il prima, il durante, e il dopo.

In generale non ho niente da nascondere, ma preferisco non rendere ovvia la mia identità, per cui rimarrò intenzionalmente vago circa i luoghi nei quali ho fatto il FP. Parlerò delle mie esperienze in generale, con l’idea di fare un bilancio di questi due anni, e cercherò di evitare di riferirmi ad esperienze specifiche.

Link alla parte 1

Parte 2: Durante il Foundation Programme

In questo secondo post parlerò della mia vita e della mia esperienza durante il FP vero e proprio.

La struttura del team

Prima di parlare un po’ di com’è stata la mia vita (lavorativa e non) negli ultimi due anni, penso sia utile parlare delle figure professionali che si incontrano nel tipico reparto ospedaliero in UK. Noto in particolare come nelle discussioni online ci sia spesso confusione riguardo ai ruoli del tipico team ospedaliero in UK. Questa confusione deriva per lo più dal fatto che si tenta di “tradurre” i ruoli del personale medico UK con ruoli equivalenti nel sistema italiano. Per esempio, la figura del Registrar viene talvolta tradotta come Specializzando. Ed è vero, un Registrar è teoricamente un medico Specializzando, ma il ruolo di un Registrar in UK non è affatto equivalente a quello di uno specializzando in Italia, per cui pensare ad un Registrar in questi termini è molto fuorviante. La conclusione a cui sono giunto è che non c’è nessuna corrispondenza diretta tra i ruoli dei medici in UK ed in Italia, per cui la cosa più utile è semplicemente abbandonare l’idea di rapportare queste figure alle figure del reparto italiano, e cercare di descriverle per quello che sono.

Il Consultant è il medico più senior a capo del team. Si tratta del medico che ha la responsabilità finale di tutto quello che succede al paziente, e quello che ha l’ultima parola in merito alle decisioni che vengono prese. In altre parole, il Consultant è il “capo”. Se c’è una decisione difficile da prendere, quello che ha la responsabilità finale è il Consultant. Se proprio si vuole paragonare il Consultant ad una figura italiana, penso che la figura più vicina sia quella del vecchio Primario di reparto. Nei Dipartimenti ci sono diversi Consultant, e ogni Consultant lavora in modo pressoché indipendente. Ogni Consultant ha un certo numero di pazienti di cui è responsabile – a seconda di come è organizzato il dipartimento, questo significa che un reparto ospedaliero può avere pazienti di diversi Consultant, il cui management viene gestito da ciascun Consultant in modo autonomo e indipendente. Significa anche che un Consultant può avere pazienti “sparsi” in diversi reparti. Sì, lo so, suona piuttosto strano per un italiano – per questo dicevo che non ha molto senso paragonare i ruoli UK ai ruoli italiani.

Il Consultant è un medico che ha completato un percorso di training di almeno 8 anni (è quindi un medico specialista). In ambito ospedaliero, ogni altro medico diverso dal Consultant è un medico in una qualche fase del training, con qualche eccezione (es gli Specialty Doctor o  gli Associate Specialist), ma non ne parlerò per non complicare eccessivamente il tutto.

Il Registrar è un po’ il “secondo in comando”, o un “vice-Consultant”. Si tratta di un medico ancora in training (per questo si tratta teoricamente di uno specializzando), ma in pratica è il medico più senior dopo il Consultant. Si diventa Registrar dopo 2 o 3 anni di training specialistico (oltre al Foundation Programme). Il potere decisionale, l’indipendenza e l’autorità di un Registrar sono seconde solo a quelle del Consultant, e quando il Consultant non c’è, è il Registrar a prendere la grande maggioranza delle decisioni, contattando il Consultant solo per decisioni particolarmente complesse o situazioni cliniche di una certa gravità. Per dare un’idea di dove arrivi questo livello di indipendenza, sappiate che in genere nelle branche Chirurgiche è comune per il Registrar operare in completa autonomia come primo chirurgo.

Sotto al Registrar in quanto ad anzianità c’è un gruppo piuttosto eterogeneo di medici in varie fasi del loro training. Un tempo questi medici erano chiamati con il nome collettivo di SHOs (Senior House Officers). L’uso del termine è oggi scoraggiato in quanto, come ho fatto notare, veniva usato per indicare un insieme estremamente eterogeneo di medici, in varie fasi del loro training e con competenze molto differenti, per cui in pratica definirsi come “SHO” diceva poco o niente circa il proprio ruolo. Tuttavia il termine è di utilizzo ancora comune. In pratica gli SHOs sono tutti quei medici post-FY1 che non sono ancora Registrars. In questa categoria sono inclusi gli FY2 ed i medici post-FY2 che sono nei loro primi 2 o 3 anni di un percorso specialistico. Se si volessero rapportare ad una figura italiana, questi medici sarebbero paragonabili agli specializzandi italiani. Il loro livello di competenza, indipendenza e potere decisionale varia a seconda del livello di anzianità e della cultura del reparto in cui si lavora. L’impressione che ho avuto è che questi medici tendano ad essere più indipendenti dei loro equivalenti italiani, ma immagino che dipenda dal reparto.

Infine, all’estremo opposto rispetto al Consultant, c’è l’FY1 (un tempo chiamato House Officer), il medico neolaureato durante il suo primo anno di lavoro. L’FY1 è il medico più junior del team, e dunque quello meno indipendente e meno competente. Può venire istintivo paragonarlo ad un tirocinante italiano, ma in pratica viene considerato parte integrante del team (anziché come un visitatore) ed ha mansioni comparabili a quello di uno specializzando del primo anno. Alla fine del primo anno di lavoro, l’FY1 diventa FY2 ed entra quindi a far parte degli SHO.

Come forse si è intuito, durante il percorso di training che va da medico neolaureato a Consultant, le responsabilità, le competenze ed il livello di indipendenza possono essere considerate disposte come su di un continuum, dove tuttavia sono presenti alcuni stacchi più netti in corrispondenza di certi traguardi. In generale, l’FY1 è il membro meno indipendente del team, e nella maggior parte delle situazioni lavora affiancato ad un SHO, con varii livelli di supervisione possibili. Quando l’FY1 ha bisogno di un consiglio sul management di un paziente, ha bisogno di aiuto, o ritiene che il paziente abbia bisogno di qualcuno più esperto, tipicamente si rivolge all’SHO. L’SHO avrà un suo grado di indipendenza e competenza, e quando si trova ad affrontare una situazione al di fuori della sua portata, si rivolge al Registrar, e così via.

Il tipico team in un reparto UK è composto anche da un gran numero di figure non-mediche. Queste figure sono concepite come parte integrante del team, e in molti reparti partecipano attivamente alle riunioni giornaliere dove si discutono tutti i pazienti. Oltre alle infermiere, aventi un ruolo simile a quello del personale infermieristico in Italia, ci sono anche fisioterapisti, occupational therapists, farmacisti, dietisti, etc.

Il farmacista in particolare è una figura che lavora a stretto contatto con i medici e ha un ruolo molto più importante del farmacista in Italia. Ogni reparto ha un proprio farmacista. Il farmacista controlla periodicamente le prescrizioni dei medici per assicurarsi che le dosi siano corrette e che non ci siano interazioni. Inoltre si occupa di controllare e autorizzare i cambiamenti della terapia quando si fanno le lettere di dimissione, ed è disponibile per consigli circa i farmaci in generale.

Adesso che ho chiarito la natura dei varii ruoli, passerò a descrivere quello che ho ricoperto io – quello del foundation doctor (FY1 e poi FY2).

Tipiche mansioni di un Foundation Doctor

Come ho accennato più su, il ruolo del Foundation Doctor è grosso modo paragonabile a quello che in Italia avrebbe uno specializzando del primo o del secondo anno. La principale differenza è che lo specializzando in Italia tende a lavorare sempre nella stessa specialità (con eccezioni date dai “tronchi comuni”), mentre nel Foundation Programme si cambia specialità ogni 4 o 6 mesi, venendo esposti a una varietà di specialità mediche e chirurgiche, incluse branche specialistiche (come Pediatria o Otorinolaringoiatria) o medicina di famiglia (GP).

Nel corso del mio Foundation Programme, ho lavorato in Chirurgia Generale (General Surgery), Pronto Soccorso (A&E), Pneumologia (Respiratory Medicine), Ostetricia e Ginecologia (Obstetrics & Gynaecology), Psichiatria (Psichiatry) e Geriatria (Care of the Elderly). Ho specificamente scelto questo set di specialità perché volevo lavorare il meno possibile in Chirurgia (Obs & Gynae non è malaccio anche se non ti piace la chirurgia), ed ero interessato ad A&E. Inoltre mi incuriosiva l’idea di lavorare in Psichiatria, una branca che da studente di medicina mi affascinava molto.

Le mansioni da svolgere durante la tipica giornata di lavoro dipendono entro certi limiti dal reparto in cui si lavora, e cambiano quando si passa da FY1 ad FY2. La giornata tipicamente inizia e finisce con l’handover, il momento in cui le responsabilità cliniche passano da un team ad un altro. In Italia questo è noto come passaggio delle consegne. Per esempio, la mattina il team che era di turno durante la notte fa handover al team che sarà di turno durante il resto della giornata, fornendo un resoconto degli eventi verificatisi durante la notte, e indicando se ci sono cose da fare.

In generale, nella stragrande maggioranza dei reparti, la prima parte della mattinata è occupata dal giro visite. In alcuni reparti, già da FY1 si fa il proprio giro visite in autonomia , mentre in altri il giro visite è condotto da un medico più senior (SHO, Registrar o Consultant), ed il ruolo dei medici più junior è quello di accompagnare il medico senior e facilitare il giro visite (es. scrivendo nella cartella clinica, controllando i risultati degli ultimi esami, etc). Uno dei compiti più importanti dell’FY1 è proprio quello di stilare una lista di tutti i tasks che emergono via via. Il giro visite tende a durare un po’ meno nei reparti chirurgici, e un po’ di più nei reparti di medicina, ma in genere finisce tra le 10:30 e le 12:30. Dopo il giro visite, i junior doctors iniziano ad attaccare i “jobs” che sono emersi dal giro visite: lettere di dimissione, richieste di esami (come TC o ecografie), referrals (quando si richiede l’opinione di uno specialista su un paziente), e controllare i risultati degli esami che sono stati richiesti (noto come chasing, lett. “inseguire”).

Se un paziente viene ammesso in reparto, visitarlo è una priorità (to “clerk in”) perché in genere le nuove ammissioni sono anche i pazienti meno stabili. Ovviamente una grossa parte del lavoro consiste anche risolvere i problemi (clinici e non) che emergono via via durante il giorno. Alcuni problemi sono banali (es. prescrivere fluidi o farmaci, inserire cannule, fare esami del sangue), mentre altri possono essere complicati e molto stressanti, specialmente se nel reparto si è soli ed i medici più senior sono occupati altrove. Per esempio, un paziente può divenire instabile o sviluppare una complicanza: si verrà allertati dalle infermiere perché un paziente ha dolore toracico, ha la febbre, oppure perché la saturazione dell’ossigeno è divenuta pericolosamente bassa. Si dovrà andare a visitare il paziente, cercare di capire come mai è deteriorato (es richiedendo esami), e probabilmente avviare una terapia. Una cosa pressoché ubiquitaria in UK è l’uso del NEWS score, di cui parlerò più in dettaglio più avanti. Ad ogni modo, una delle più frequenti ragioni per cui le infermiere possono contattare il medico è perché il punteggio di NEWS di un paziente è deteriorato.

Anche problemi non strettamente clinici fanno parte del lavoro  – magari i familiari del paziente che il Consultant aveva programmato di mandare a casa sono assolutamente contrari con la dimissione e richiedono di parlare con un medico. In alcuni reparti, come Geriatria, una grossa parte della mia attività giornaliera consisteva nel parlare con i familiari dei pazienti – vuoi per un semplice update, vuoi per rispondere a concerns o suggerimenti.

Infine, occasionalmente ci sono altre cose interessanti da fare. Per esempio, è comune che ci siano studenti in reparto – qui in UK, insegnare agli studenti è considerato un dovere di tutti, nonché una delle skills essenziali da sviluppare nel corso del Foundation Programme. In genere, al reparto viene comunicato in qualche modo che ci saranno studenti in reparto (email a tutto lo staff, fogli appesi con tanto di foto, etc), così che tutti sappiano chi sono e cosa devono fare. In genere i medici sono ben contenti di portare gli studenti con loro e coinvolgerli nelle loro attività, ed è comune che facciano un po’ di shadowing con gli FY1 o FY2.

Ovviamente questa routine cambia (anche molto) a seconda del dipartimento in cui si lavora. Per esempio, se si lavora in A&E (Accidents & Emergencies, l’equivalente del Pronto Soccorso) o in una Acute Medical Assessment Unit, grossa parte del lavoro consisterà nel visitare pazienti con patologie acute, stabilizzandoli.

Responsabilità e indipendenza crescenti

Come accennavo più su, le mansioni di un FY2 non sono drasticamente diverse da quelle di un FY1, ma si tende ad avere più indipendenza e più responsabilità. Se durante l’FY1 si è più o meno strettamente supervisionati dai propri seniors, durante l’FY2 il livello di supervisione si allenta. Se un FY1 ha visitato un paziente che sta male, magari avremo l’SHO che andrà a visitarlo a sua volta (o almeno a dargli un’occhiata) per assicurarsi che tutto vada bene; durante l’FY2 i tuoi seniors tenderanno a “fidarsi” di più e lasciarti fare, a meno che tu non richieda specificamente il loro aiuto. Certamente si ha l’impressione che la propria capacità di gestire varie situazioni cliniche aumenti, così come la sicurezza di sé. Senza rendermene conto, sono passato dall’essere insicuro su qualunque decisione che non fosse prescrivere paracetamolo, all’essere piuttosto a mio agio nel gestire autonomamente pazienti piuttosto malati. Ovviamente anche le responsabilità aumentano – quando si è FY2, si è un SHO. Se si lavora con un FY1, adesso è nostra responsabilità assicurarsi che l’FY1 sia safe.

Rispetto all’Italia, in UK ci sono certamente diversi aspetti del lavoro del medico che risultano diversi o peculiari – cercherò di parlare degli aspetti salienti.

Niente camice bianco!

Una degli elementi che mi sono risultati più alieni quando ho iniziato a lavorare in UK è stato (ed è ancora, a essere sincero) l’assenza del camice bianco. Già, il camice qui non esiste. Il camice è stato praticamente abolito in UK nel 2007 perché c’era il timore che potesse favorire il propagarsi delle infezioni (ma non sarebbe stato sufficiente imporne il lavaggio giornaliero?). Alcuni ospedali forniscono uniformi ai medici, ma in molti altri ospedali i medici sono vestiti con i propri abiti. C’è comunque un dress code da seguire, per cui non puoi venire a lavoro in jeans e maglietta degli Slayer. Il dress code è basato in parte su esigenze igieniche e di prevenzione delle infezioni, in parte su esigenze “estetiche” volte a dare l’impressione che il medico sia vestito in modo serio e professionale. I medici devono essere vestiti “smart”; niente cravatte o altre cose “penzolanti” (come i lanyards – tecnicamente sarebbe incluso anche il fonendoscopio, che non dovrebbe essere portato intorno al collo); i capelli, se lunghi, devono essere portati raccolti. Una delle regole più rigorose è essere “bare below the elbow” (niente maniche lunghe, orologi, bracciali, etc); una delle eccezioni permesse è un singolo anello semplice, come una fede. In pratica, come si veste il medico medio? Pantaloni eleganti e camicia con maniche arrotolate sopra il gomito. Per le donne c’è una certa variabilità, ma il vestito non è mai troppo informale.

La cosa continua a perplimermi dopo due anni che sono qui.

Lo stile delle cartelle cliniche e della documentazione

Un’altra cosa che mi ha stupito molto quando sono venuto qui è lo stile delle cartelle cliniche. In Italia, le cartelle cliniche tendono a essere molto formali. Per esempio, l’esame obiettivo viene in genere documentato utilizzando terminologia ed espressioni specifiche. Sono rimasto molto stupito nello scoprire che in UK le cartelle cliniche sono invece piuttosto informali.

Ecco, a titolo di esempio, una tipica pagina di cartella clinica:

Come si vede, è consuetudine riassumere l’esame obiettivo con disegni schematici. L’auscultazione del torace, per esempio, si riassume in un disegno di due triangoli, a rappresentare i due polmoni, accompagnato da un breve commento – se non ci sono reperti particolari, si disegna una freccia (per qualche motivo che mi sfugge, il disegno della freccia vuol dire “normale”). L’esame obiettivo dell’addome? un esagono o un ottagono, di nuovo con qualche breve commento. I reperti patologici si riportano sul disegno, sempre in forma schematica. Si può disegnare praticamente di tutto. Anche il linguaggio utilizzato spesso è relativamente informale. Per esempio, è abbastanza normale scrivere commenti in prima persona (“I think that…”), cosa che in Italia sarebbe malvista. Ma se ci si pensa bene… che c’è di male?

Nonostante questa apparente mancanza di linguaggio tecnico,  in UK ci tengono alle clinical notes, e le indicazioni per produrre note cliniche di qualità abbondano. Una delle cose che ho apprezzato di più è la struttura delle note cliniche, in cui la praticità e la sostanza hanno la priorità sulla forma. Per esempio, si viene incoraggiati a includere una “problem list” come parte delle proprie entries, e a indicare sempre almeno una working diagnosis. Cos’è una problem list? Come dice il nome, si tratta di una lista dei problemi del paziente, in senso lato. Può essere una cosa tipo:

  1. Right lower lobe pneumonia – on IV antibiotics
  2. Still requiring oxygen
  3. Hyponatraemia – under investigation
  4. Poor mobility
  5. Lives alone, poor social support

Queste problem list sono in effetti molto pratiche, perché ti forniscono una lista concisa dei problemi che si devono risolvere, e ti aiuta a rispondere velocemente alla domanda “cosa devo fare per questo paziente davanti a me?”. Un’altra cosa che mi piace molto è che si viene incoraggiati a terminare le proprie entries con un “Plan”. In questo modo, l’autore della entry è incoraggiato a chiedersi “qual è il mio piano? Che devo fare per questo paziente?”, e chi viene dopo capisce subito quali sono le prossime azioni da intraprendere. Per esempio, prendendo spunto dalla Problem List di cui sopra:

Plan:

  1. Switch to oral when CRP <200
  2. Chest physiotherapy, wean off O2 as able
  3. Chase plasma osmolality
  4. Physio/OT assessment

Ovviamente, ci sono poi tutta una serie di abbreviazioni (più o meno facilmente comprensibili) che vengono usate di continuo. Si vai dai classici acronimi (AF=Atrial Fibrillation, IHD = Ischaemic Heart Disease) ad abbreviazioni meno ovvie (#NOF = fracture of Neck of Femur). Ci sono abbreviazioni a cui proprio non riesco ad abituarmi, e che dopo due anni ancora non mi vengono naturali – per esempio l’abitudine a indicare i periodi di tempo come frazioni. Esempi: 5/7 = 5 giorni; 4-6/52 = 4-6 settimane; 3/12 = 3 mesi.

Devo dire che ho adottato rapidamente questo stile di scrivere nelle cartelle cliniche (a parte le abbreviazioni), e mi è sembrato subito una ventata d’aria fresca.

Procedure pratiche

In Italia, il personale infermieristico tende ad occuparsi delle maggior parte delle piccole procedure pratiche di routine (come prelievi, inserimento di agocannule, emogas, ECG, inserimento di cateteri e sondini nasogastrici). In UK, le infermiere in genere sanno inserire cateteri, sondini nasogastrici, e somministrare farmaci endovena, ma non sono necessariamente in grado di effettuare prelievi, inserire agocannule, fare emogas e fare ECG, per cui questi compiti tendono a ricadere sui junior doctors. Anche quando le infermiere hanno questo tipo di competenze, spesso finiscono per chiedere all’FY1 perché hanno molto da fare.  Molto dipende dalla cultura lavorativa del reparto o dell’ospedale – in alcuni casi prelievi e agocannule sono viste come una responsabilità condivisa, per cui le infermiere sono tendenzialmente disposte a farsi carico di queste procedure, e contattare il medico solo quando non riescono; in altri reparti, viene considerata come una responsabilità pressoché esclusiva dell’FY1. Sia come sia, una buona parte dei compiti da svolgere durante il proprio turno possono essere costituiti da queste piccole procedure pratiche (“Mr Smith’s cannula has tissued!”).

Ci sono inoltre alcuni farmaci che le infermiere non possono somministrare endovena, come la morfina – se prescrivi della morfina endovena, la devi anche somministrare tu stesso al paziente. 

In molti ospedali ci sono dei phlebotomists (venesettori?) il cui lavoro consiste nel fare il giro dei reparti la mattina e fare gli esami del sangue ai pazienti (sempre che vi siate ricordati di richiederli il giorno prima!). Ci possono anche essere degli ECG technician, il cui lavoro consiste nel fare ECG su richiesta. Quando presenti, queste figure semplificano notevolmente la vita, ma non sono sempre presenti in tutti gli ospedali o in tutti i dipartimenti.

Devo dire che inizialmente ero infastidito dalla necessità di farmi carico di procedure come prelievi e agocannule. All’università mi avevano insegnato come fare queste cose, ma era una competenza che avevo più sulla carta che nella pratica – mi era stato insegnato ad inserire agocannule con la prospettiva che fosse un compito che avrebbe per lo più svolto qualcun altro. In altre parole: non lo sapevo fare e non ero bravo. Adesso che ho acquisito più manualità, sono contento di saperlo fare, ed effettivamente penso sia una competenza basilare che ogni medico dovrebbe avere. Quando un paziente sta male, saper guadagnare rapidamente l’accesso venoso è una skill molto importante.

Il Bleep

In tutte le statistiche ufficiali consultabili online, viene sistematicamente mostrato come l’UK abbia un numero di medici per abitante inferiore rispetto all’Italia. Questa è una impressione che si ha anche soggettivamente, quando si lavora qui – si nota facilmente come ci siano meno medici in giro in rapporto ai pazienti, e out of hours (es di notte) questa impressione è ancora più netta.

Ovviamente, il sistema si è evoluto per ottimizzare le risorse, il che implica anche spremere il più possibile i medici disponibili. Ecco spiegata la ragione dell’esistenza del cercapersone (o pager, o bleep). In ogni lavoro che ho fatto, ho avuto con me un cercapersone; virtualmente ogni medico che lavora in ospedale ne ha uno. In Italia il cercapersone è un ordigno sconosciuto – che cos’è in pratica questo famoso bleep?

Nella maggior parte dei casi, si tratta di una piccola scatolina nera con un display a cristalli liquidi. A ogni bleep è collegato un numero, di solito a 3 o 4 cifre. Ogni ospedale ha il proprio paging system, ma il funzionamento è più o meno sempre lo stesso. Diciamo che il tuo numero di bleep è #1234. Se qualcuno vuole contattarti, alza la cornetta, in qualche modo digita il tuo numero, e poi digita il numero al quale vuole essere richiamato (es. 5678). Quindi mette giù, e aspetta che tu lo richiami. A questo punto, il tuo bleep (1234) inizierà ad emettere un tono fastidioso (“bleep – bleep – bleep”) e sul display comparirà il numero 5678. Se puoi, interromperai quello che stai facendo e andrai a cercare un telefono per chiamare 5678 e sentire chi ti vuole. Se c’è un’emergenza o un arresto cardiaco, scatta un tono speciale e il bleep si mette addirittura a parlare, diffondendo un messaggio vocale che ti informa dell’emergenza (“Cardiac arrest, ward 6. Cardiac arrest, ward 6”).

In genere, c’è un bleep separato per l’FY1, un bleep per l’SHO e un bleep per il Registrar e/o il Consultant on call. Portare il bleep dell’FY1 on call non è bello. In genere, le infermiere tendono a blippare l’FY1 per (quasi) ogni cosa, dalla prescrizione del paracetamolo per un paziente con il mal di testa, alla stesura delle lettere di dimissioni, all’inserimento di una cannula, alla review urgente di un paziente che sta male. Nei peggiori shifts che ho avuto, mi sono trovato con un bleep che ha suonato costantemente, ogni 20 minuti, per 8-12 ore di fila. Immaginatevi cosa significhi cercare di completare una qualsiasi mansione se ogni 20 minuti vi dovete interrompere per rispondere a un bleep. Per fortuna non è sempre così! Non rispondere in maniera tempestiva al proprio bleep è considerata una cattiva prassi, fatta eccezione per situazioni oggettivamente urgenti.

Il cercapersone fa molto anni ’80, e si tratta senz’altro di una tecnologia vecchia. Tuttavia è un sistema economico per far sì che i medici siano facilmente reperibili. Questo ottimizza i tempi e consente ai medici di “coprire” più reparti contemporaneamente. Se le infermiere vogliono parlare con un medico, a qualunque ora del giorno o della notte, possono semplicemente blippare il medico on call.

Le linee guida

In UK tutti amano le linee guida. Ci sono istituti come il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) o il SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) che emanano linee guida evidence-based valide a livello nazionale. Oltre a queste linee guida “generiche”, generalmente ogni NHS Trust (ogni regione) ha un suo set di linee guida per problematiche cliniche comuni. Per esempio, sono molto comuni le linee guida che indicano la terapia antibiotica empirica più adatta a seconda dell’origine dell’infezione o di altre caratteristiche del paziente; oppure per la gestione delle alterazioni elettrolitiche. A queste linee guida “ufficiali” della Trust, spesso si aggiungono linee guida specifiche del Dipartimento o del reparto in cui si lavora. Per esempio, il reparto di Respiratory Medicine in cui ho lavorato era un centro di riferimento regionale per la fibrosi cistica, e aveva linee guida specifiche riguardanti l’uso di antibiotici particolari (es. Tobramicina) in questi pazienti. Altre volte, ci sono semplicemente prassi o abitudini non scritte tipiche di un certo dipartimento che vengono seguite in modo informale.

Una cosa che ho sentito ripetere più volte è che l’aderenza alle linee guida in UK è apparentemente strettissima – guai a deviare anche minimamente dai protocolli! In realtà io tutta questa rigidità non l’ho mai esperita. È vero che c’è l’aspettativa che le linee guida vengano seguite nella gran parte dei casi (ma questo mi sembra scontato, sennò che ci sono a fare?); è vero che lo staff (soprattutto infermieristico) sembra trovare rassicurante il fatto che si seguano i protocolli e le linee guida; ed è vero anche che quando questo non viene fatto ti vengono chieste spiegazioni. Tuttavia, quando ho fornito un motivo valido per deviare dal protocollo, le mie spiegazioni sono sempre state accettate. Ho visto Registrar e Consultant deviare un sacco di volte dai protocolli, e quando c’era un motivo chiaro nessuno ha mai detto niente.

In generale, la mia opinione di queste linee guida è positiva. Se fatte bene, sono molto utili quando non si è sicuri di quale sia il modo migliore di gestire una problematica clinica, o quando si è indecisi tra più farmaci e si vuole rapidamente trovare qual è quello considerato di prima linea. Ci sono sicuramente delle aree (es l’uso degli antibiotici) in cui avere delle linee guida ha molto senso. Per esempio, in Italia, dove la situazione è più anarchica, ho visto reparti dove si prescriveva piperacillina/tazobactam un po’ a chiunque perché il Primario decideva così, quando invece dovrebbe essere quasi sempre un antibiotico di seconda o terza linea.

NEWS Charts & NEWS Score

Come accennavo prima, le NEWS chart sono in uso in tutti gli ospedali in UK. Le infermiere periodicamente prendono i parametri vitali dei pazienti (frequenza cardiaca e respiratoria, saturazione dell’ossigeno, temperatura, pressione arteriosa, livello di coscienza) e li registrano in un grafico. A seconda di quanto i parametri vitali si allontanino da un range considerato normale, viene calcolato un punteggio totalenoto come NEWS score. Il NEWS score è uno strumento validato e in uso in diversi paesi.

Più è alto il NEWS score, più il paziente sta male. Un paziente senza grossi problemi generalmente ha un NEWS score tra 0 e 2 (per esempio, alcune persone hanno fisiologicamente valori di pressione arteriosa sistolica piuttosto bassi – per quelle persone sono valori normali, ma “valgono” un punto di NEWS). Un valore superiore a 6-8 in genere denota un paziente che sta male, e un valore superiore a 10 indica un paziente che probabilmente sta molto male (del tipo, smetti di fare qualunque cosa tu stia facendo e vallo a visitare).

Ogni ospedale ha un suo protocollo che detta quale dovrebbe essere la risposta ad ogni punteggio; es. Arrivati ad un certo punteggio, la risposta può consistere nell’aumentare la frequenza con cui i parametri vengono registrati e/o informare un medico (un esempio a pag 4 di questo PDF).

Devo dire che l’uso delle NEWS charts è una delle cose che mi piacciono di più degli ospedali UK, ed è una cosa che mi piacerebbe fosse importata in Italia. Si tratta di uno strumento utile perché rende i trend molto evidenti, ed effettivamente ti permette di capire “a colpo d’occhio” quando le condizioni di un paziente stanno deteriorando. Ad ogni modo, una delle più frequenti ragioni per cui le infermiere ti contattano è perché il punteggio di NEWS di un paziente è deteriorato. Cosa fare di questa informazione spetta a te (le infermiere, una volta che te l’hanno detto, scriveranno in cartella clinica che il Dr Tal dei Tali è “aware”). In genere, se il punteggio cambia di 1-2 punti non mi preoccupo particolarmente, perché spesso questo accade per normali variazioni fisiologiche dei parametri. Tuttavia, se il punteggio di NEWS cambia in modo marcato (es. da 0 a 4) probabilmente c’è qualcosa che non va. Comunque sia, se un’infermiera è preoccupata in genere te lo dice chiaramente.

Do Not Resuscitate

“Do Not Resuscitate” si riferisce alla decisione di non effettuare rianimazione cardiopolmonare in caso di arresto cardiaco. Si tratta di una decisione che può essere presa dal team medico che ha in terapia un paziente, ed in UK è piuttosto comune. Si capisce meglio con un esempio.

Diciamo che Mr Smith viene ammesso in Ospedale con una polmonite. Diciamo che Mr Smith ha 84 anni ed ha un tumore al polmone inoperabile; Mr Smith probabilmente è anche un forte fumatore, quindi magari ha altri problemi oltre al tumore al polmone – magari ha una forma grave di BPCO, magari ha avuto uno o due infarti, magari ha una demenza vascolare ed è in generale poco indipendente. Diciamo che si è deciso che non è il caso di fare chemioterapia, quindi il suo management è sostanzialmente di controllo dei sintomi. Già da questa breve presentazione si capisce che Mr Smith non sta proprio benissimo. Ora, sappiamo che tutti prima o poi dobbiamo morire, e questo è un qualcosa che la medicina non può evitare: non c’è cura per la morte. Essere morti significa che il cuore si ferma e si smette di respirare: questo in termini tecnici si chiama arresto cardiorespiratorio. Tecnicamente, per l’arresto cardiorespiratorio c’è una possibile terapia e si chiama Rianimazione Cardiopolmonare, o CPR (faccio notare che non è un caso che si chiami Resuscitation, o Rianimazione: durante un arresto, il paziente è all’atto pratico morto, e quello che si tenta di fare è letteralmente di resuscitarlo). La Rianimazione, in generale, non funziona tanto bene. Le statistiche che abbiamo ci dicono che a seguito di un arresto in Ospedale, meno del 20% dei pazienti sopravvive alle dimissioni dall’Ospedale. A fronte di questa scarsa efficacia, la rianimazione è un trattamento brutale (coste rotte, poco dignitoso, etc), e una parte di coloro che sopravvivono riporta danni neurologici più o meno gravi, con conseguente diminuzione dell’autonomia e dell’indipendenza.

Generalmente la CPR funziona quando l’arresto cardiaco è determinato da una causa rapidamente reversibile (es una alterazione elettrolitica o un’aritmia), ma quando l’arresto cardiaco si verifica perché hai 84 anni e un sacco di problemi non reversibili, un arresto cardiaco è semplicemente la morte. Quindi, in queste circostanze, provare a rianimare un povero vecchio di 84 anni diventa futile, dannoso e poco dignitoso. Per questo, quando si ritiene che la CPR abbia scarse probabilità di successo a causa di comorbidità del paziente, il team medico può prendere la decisione di non resuscitare il paziente in caso di arresto cardiaco. In pratica, si prende atto del fatto che se il cuore del paziente si ferma, è perché è morto, e la cosa più dignitosa è permettere una morte naturale invece di tentare terapie eroiche che hanno scarsissime probabilità di successo. In alcuni casi, è il paziente stesso che può dire che non vuole essere rianimato in caso di arresto cardiaco. Comunque si giunga a decidere che il paziente non è per resuscitation, la decisione viene spesso formalizzata riempiendo un form speciale (esempio) che va nella cartella clinica del paziente. Quando il paziente viene dimesso dall’ospedale, il form lo segue a casa. In questo modo, il personale sanitario che non conosce il paziente sa subito che in caso di arresto cardiaco, è stata presa la decisione di non resuscitare.

Si tratta di una prassi che, a quanto mi risulta, in Italia è sconosciuta. Certamente quando ero uno studente nessuno ha mai affrontato l’argomento durante il corso di Medicina, e non ricordo che nei reparti che ho frequentato si sia mai discusso direttamente con i pazienti se fosse il caso di resuscitarli o meno. Non credo di aver mai assistito ad una discussione del genere nemmeno tra medici. E quindi? Sarò completamente onesto: non ho idea di come funzioni ‘sta cosa in Italia. Suppongo che qualcosa del genere ci debba essere anche da noi, perché non credo che ci si metta a rianimare un vecchietto di 96 anni con demenza che sta chiaramente morendo, per cui posso solo supporre che queste decisioni siano implicite. Se davvero fosse così, non riesco a capire come la cosa non abbia serie ramificazioni dal punto di vista etico e medicolegale. Per esempio, se una infermiera trova un paziente incosciente, che non respira e non ha polso, non è legalmente obbligata a iniziare la CPR se nessuno ha attivamente preso la decisione di non resuscitare? Ma se la decisione non viene presa in maniera esplicita, chi la prende? Chi è responsabile per la decisione?

Ad ogni modo, le decisioni DNR sono comuni in UK. Queste decisioni devono essere discusse con il paziente (o con un familiare es. se il paziente è affetto da demenza), tranne in rarissime eccezioni. In molti reparti queste discussioni sono appannaggio di medici senior come Consultant o Registrar, ma a seconda della cultura lavorativa locale, anche un SHO può discutere una decisione DNACPR. Durante l’FY2 mi è capitato 4-5 volte di condurre queste discussioni (in un caso di mia iniziativa dal momento che lo ritenevo appropriato). Le reazioni dei pazienti e dei familiari sono varie: la maggior parte dei pazienti sembra accettare la decisione con filosofia, e alcuni pazienti sono completamente d’accordo e dicono esplicitamente di non volere la CPR. I pazienti (o i loro familiari) che non accettano queste decisioni sono una netta minoranza. Cosa succede se il paziente non è d’accordo? Teoricamente, l’ultima parola ce l’ha il Consultant. Un paziente non può esigere un trattamento che il Consultant non ritiene appropriato. In pratica, nella mia esperienza, quando c’è un disaccordo, molto spesso la decisione viene rimessa in discussione.

Gli orari e le notti

Gli orari variano molto da reparto a reparto. Il mio orario medio, in questi due anni, è stato costituito da giorni di 8 ore alternati a giorni di 12 ore (es Lunedì, Mercoledì e Venerdì 8h/Martedì e Giovedì 12h oppure Lunedì Mercoledì e Venerdì 12h/Martedì e Giovedì 8h). In media ho lavorato 1 weekend ogni 3 settimane; in genere, lavorare il weekend significa fare tre turni di 12 ore (Venerdì-Sabato-Domenica) di fila. Quando fai il weekend, generalmente il Lunedì sei off. Il numero di notti è stato estremamente variabile – il minimo è stato 7 notti in 4 mesi, il massimo 21 notti in 4 mesi.

Una cosa particolare degli orari UK è che le notti non sono mai singole. In genere le notti si fanno in serie di 3 o 4 notti. Esatto, di fila. Generalmente si fa Lunedì notte-Giovedì notte (4 notti), o Venerdì notte-Domenica notte (3 notti). A seconda del reparto, prima delle notti puoi non avere nessun giorno libero (cioè, lavori con il turno di giorno, e il giorno dopo sei di notte – non mi è mai capitato personalmente, ma so che può succedere), oppure 1-2 giorni liberi. Dopo la notte hai in genere un paio di giorni off (compreso quello in cui smonti dalla notte), talvolta di più. Ventuno notti in 4 mesi possono non sembrare molte, ma lo sono! Essere di notte vuol dire non avere tempo di fare niente eccetto lavorare e dormire – e dato che si dorme di giorno, i contatti con il resto della società civilizzata si riducono notevolmente. Ventuno notti significa avere una serie di notti ogni 2 settimane circa. Il che significa “perdere” una settimana intera di vita se si è di turno dal Lunedì sera al Venerdì mattina, o un fine settimana se si è turno dal Venerdì sera al lunedì mattina. Inoltre, io lo trovo parecchio stancante mentalmente e fisicamente.

Le notti di solito non sono belle. In medicina e in chirurgia, in media erano orrende. Se è vero che il singolo reparto magari non genera tanto lavoro, durante le notti spesso si coprono diversi reparti (es 3 o 4, talvolta di più). Questo in pratica si traduce in un flusso ininterrotto di jobs e bleep, che, essendo di notte, tendono a riguardare questioni abbastanza urgenti: pazienti che hanno la febbre, pazienti che stanno male con NEWS elevata, cannule, fluidi, prescrizioni, etc. A complicare il tutto, c’è il fatto che, dal momento che di notte si coprono reparti multipli, le richieste di intervento possono riguardare pazienti o discipline con cui non sei molto familiare. Per esempio, quando lavoravo in medicina, di notte coprivo anche pazienti di Cardiology, Renal, General Medicine, Infectious Diseases, Oncology, ed Haematology. In alcuni reparti tuttavia le notti sono più tranquille, e magari si riesce a riposare per un paio d’ore. Le notti in O&G e Psichiatria per esempio erano così. Personalmente, odio le notti con tutto me stesso perché non riesco a dormire bene di giorno – per cui una notte la sopporto tutto sommato bene, ma arrivato alla terza sono completamente esausto, mentalmente e fisicamente.

In linea di massima, l’orario peggiore che ho avuto è stato in Chirurgia generale perché eravamo short-staffed, quindi dovevamo lavorare per coprire i turni per i quali non c’era nessuno. L’orario migliore è stato in Psichiatria, in cui lavoravo per lo più dalle 9 alle 17, con qualche turno lungo e qualche notte e weekend ogni tanto.

L’ePorfolio

L’ePortfolio è difficile da descrivere. Si tratta, in pratica, di un raccoglitore virtuale delle proprie esperienze professionali. L’ePortfolio è il luogo virtuale in cui dovrete catalogare i vostri progressi nel corso del training, e dimostrare che avete raggiunto gli obiettivi formativi del training. Fa anche da organizer, per cui è possibile registrare sul portfolio gli incontri con il proprio supervisore.

In pratica, ci sono una serie di criteri da soddisfare per poter avanzare da FY1 a FY2, e per poter completare il Foundation Programme alla fine di FY2. Per esempio, si deve dimostrare di saper effettuare 15 Core Procedures (per esempio, bisogna saper effettuare un’iniezione intramuscolare e sottocutanea, saper iniettare un anestetico locale, saper effettuare delle emocolture, saper effettuare esami del sangue, saper inserire una cannula, saper fare un emogas, saper eseguire e interpretare un ECG etc). Bisogna inoltre dimostrare competenza in 20 Capacità Professionali base, specificate nel Syllabus del FP. Queste 20 Foundation Professional Capabilities sono raggruppate in 4 aree: Comportamento professionale e fiducia; Comunicazione, team working e leadership; Capacità cliniche; Sicurezza e qualità.

Per dimostrare di aver raggiunto questi obiettivi, si devono ottenere delle evidence, e “collegarle” agli elementi di cui sopra. Questo sembra molto fumoso, per cui merita fare un esempio pratico. Per le Core Procedures, il processo è piuttosto intuitivo. Come dimostro di saper fare un emogas? Chiedo a qualcuno che sappia effettuare la procedura (es un altro medico) di osservarmi mentre ne faccio uno. Se ho successo, gli manderò una richiesta via email (ticket) e lui potrà confermare sul mio portfolio che so effettuare un emogas. Fatto.

Per le Capacità Professionali di base, la cosa è più complessa, perché vengono richieste almeno 3 differenti “evidence” per ognuna. La buona notizia è che quasi qualunque cosa può costituire evidence. Per esempio, se si completa un modulo eLearning es. Sulla prescrizione degli antiemetici, e viene rilasciato un certificato, si può caricare sul proprio ePorfolio e usarlo come evidence.

Ci sono due attività che qui ritengono molto importanti, e che costituiscono le principali fonti di evidence. Le Reflections, ed i Supervised Learning Events (SLE).

Io di reflective practice non avevo mai sentito parlare in 6 anni di medicina, ma è una cosa che esiste da anni e che viene applicata in un gran numero di contesti. In pratica, si tratta di scrivere in modo introspettivo a proposito di esperienze che si sono avute in ambito lavorativo o accademico con lo scopo di esaminare criticamente ciò che si è fatto, come lo si è fatto, e capire come mai si è agito in quel modo, e se si sarebbe potuto migliorare. Per esempio, magari ho dovuto affrontare una discussione difficile con un familiare di un paziente – posso farci una self reflection, ed esaminare come mi sono sentito, quali fattori hanno reso la situazione stressante, quali fattori hanno determinato il modo in cui ho reagito, e se ho imparato qualcosa. Si può fare una self reflection praticamente su qualunque cosa. All’inizio mi pareva una cosa un po’ futile, ma adesso ne riconosco l’utilità e effettivamente ne capisco il senso.

I Supervised Learning Events (SLE) sono attività che, come indica il nome, si svolgono con un supervisore. L’elemento chiave di queste attività è che si ottiene un feedback formale sulla propria performance. Nella maggior parte dei casi il supervisore sarà un medico più senior (Registrar o Consultant). Ci sono 4 principali SLEs: Case-Based Discussions, Mini-Cex, Developing the Clinical Teacher, e i DOPS. Due di queste attività (Mini-Cex e DOPS) sono particolarmente importanti perché vieni osservato mentre interagisci con un paziente o mentre stai effettuando una procedura pratica. Non starò a spiegare nei dettagli in cosa consistono queste attività – basti sapere che è obbligatorio fare almeno una SLE per blocco, e che ci si aspetta che il trainee le faccia un po’ tutte durante l’anno. Una volta che si è ottenuto un buon numero di queste attività, è possibile utilizzarle come evidence per dimostrare di aver raggiunto gli obiettivi di cui sopra.

Il Portfolio è anche il luogo virtuale dove vengono gestiti i multi-source feedback. In pratica, duranti i tuoi diversi placement, ti viene richiesto di ottenere il feedback formale dei tuoi colleghi. I tuoi colleghi ricevono un link sulla loro email, che li porta ad una sorta di questionario online. In genere vieni valutato sulle tue capacità “umane”, come per esempio: se sei bravo a lavorare in un team, se sei un tipo affidabile, se sei educato, se sei puntuale, se sei bravo a comunicare con i pazienti etc. Il feedback è anonimo (non puoi vedere chi ha scritto cosa), e ti viene chiesto di avere un buon mix di figure professionali – devi includere Consultant, colleghi più senior di te, infermiere, e personale non-infermieristico (es fisioterapisti). Nella mia esperienza le persone tendono a essere piuttosto oneste, per cui se sei un cafone sul lavoro questa cosa verrà segnalata al tuo supervisore.

Tutte queste caselle da spuntare sono valutate da una commissione alla fine dell’anno. È il famigerato ARCP, Annual Review of Competence Progression. In genere si svolge a metà Giugno. Quello che succede è che c’è una commissione che esaminerà il tuo porfolio e la evidence che hai collezionato per assicurarsi che tu stia progredendo come dovresti. Se l’evidence che hai non è considerata sufficiente, hai un tot di tempo per presentare evidence addizionale. Se non riesci a presentare evidence addizionale, o l’evidence viene ritenuta comunque insufficiente, vengono presi provvedimenti (es. viene organizzato del training addizionale come FY1 prima che tu possa progredire a FY2).

Il Porfolio è un po’ una fonte di stress e ansia, più che altro perché ci sono un sacco di cose da fare e evidence da accumulare. Se riesci ad occupartene via via durante l’anno (1-2 ore alla settimana), non è niente di che; la maggior parte della gente però sembra sbattersene per mesi, salvo ricordarsi che esiste a due settimane dall’ARCP. Tutti quelli che sono passati dall’FY1 ti dicono di evitare di fare così, e di occuparti del porfolio via via, ma puntualmente tutti fanno esattamente il contrario. È stato così anche per me, e alla fine dell’FY1, mi sono trovato a due mesi dall’ARCP con 4-5 core procedures ancora da completare e diverse “lacune” nelle Professional Capabilities, per cui sono stato per circa due mesi a scrivere self reflections come se ne andasse dalla mia vita, e a fare moduli di eLearning in ogni momento libero della giornata. I moduli eLearning del BMJ sono stati una manna dal cielo. Tuttavia, ho imparato la lezione, e durante il mio FY2 ho cercato di occuparmi del portfolio con regolarità, per cui alla fine dell’anno era tutto in regola e avevo tutto quello che mi serviva senza corse disperate contro il tempo. Effettivamente è filato tutto molto più liscio.

Il Teaching

La Deanery che organizza il programma locale del Foundation Programme organizza anche sessioni regolari di teaching. A quanto ho capito, non c’è un programma specifico di cosa debba essere trattato durante queste sessioni, purché gli argomenti trattati coprano tutte le 20 Professional Capabilities. Gli argomenti quindi possono essere clinici (es. il management delle alterazioni elettrolitiche, la gestione della terapia insulinica nel diabete) o meno (es. decisioni di fine vita, la mental capacity, etica…). Queste sessioni di teaching sono obbligatorie, e (almeno in teoria) sono protected, il che significa che non dovresti avere un bleep con te e non dovresti poter essere contattabile/disturbabile. Come Foundation Doctor, devi partecipare almeno all’75-80% (mi pare) delle sessioni – questo è un requisito per completare con successo il Foundation. Alcune Deaneries organizzano sessioni settimanali di Teaching della durata di 1-3 ore, mentre altre riservano un giorno al mese in cui sei dispensato dal lavoro (salvo circostanze particolari, es. sei di notte o in vacanza). Il Dipartimento in cui lavori spesso organizza delle sessioni di teaching indipendenti da quelle del Foundation Programme, e riservate a tutti i medici che lavorano nel dipartimento, ma spesso queste sessioni non sono protette e non c’è obbligo di frequenza.

La paga

Durante il Foundation Programme, così come durante la restante parte del training post-laurea, si viene pagati. La paga dipende principalmente da due fattori: 1) La tua anzianità; 2) quanto intenso è il lavoro, soprattutto in termini di ore medie settimanali e ammontare di lavoro “out of hours” (cioè al di fuori di un orario di lavoro considerato normale, vale a dire dal Lunedì al Venerdì, dalle 9:00 alle 17:00).

Il punto 1 è piuttosto intuitivo: più si avanza nel training, più aumentano le responsabilità, ma anche lo stipendio. Qui si trova una tabella indicativa con i salari di base annui per i medici in Inghilterra, a seconda del grado. Si vede che la paga base per un FY1 è di circa £26,600 annui, mentre un FY2 viene pagato circa £30,800 annui (lordi).

Il punto 2 è piuttosto complicato da spiegare in breve – in poche parole, a seconda di quante ore si lavora in media a settimana (per es. tra 40 e 48 ore settimanali, o tra 48 e 56, etc), e di quante ore si lavorano in una fascia oraria “unsociable” (es. se si lavora 1 weekend ogni 4, o un 1 weekend ogni 3 etc), si viene assegnati ad una “fascia” (banding). La fascia agisce come un moltiplicatore sul salario di base, e serve a calcolare quanta paga aggiuntiva si ha rispetto allo stipendio di base. Per esempio, se si è in una fascia 2B, si viene pagati il salario di base + un supplemento del 50% del salario di base. La fascia cambia a seconda del reparto in cui lavori – per esempio, nello stesso ospedale, i junior doctors che lavorano in cardiologia potrebbero avere una fascia diversa rispetto ai junior doctors che lavorano in otorinolaringoiatria. Più informazioni si trovano qui.

Il senso comunque è che più la vostra vita sarà assorbita dal lavoro, e più sarete pagati. Nei lavori più impegnativi non avevo tempo di fare praticamente niente, e durante i miei (pochi) giorni liberi ero in coma – ma a fine mese mi ritrovavo con una discreta paga sul conto. Viceversa, durante i miei lavori più leggeri, ho avuto più tempo libero e orari più vivibili, ma la paga è stata minore.

Ci sono anche altri fattori che influenzano l’ammontare della paga: dove si lavora (la paga media è diversa in Inghilterra e in Scozia, per esempio), e se si decide volontariamente di lavorare dei turni extra dove ce n’è bisogno. Per esempio, ci si può offrire volontariamente per lavorare per un turno in A&E (simile al nostro Pronto Soccorso) se un membro dello staff è malato, e facendo così si guadagnano un po’ di soldi extra.

In pratica, quanto ci si può aspettare di guadagnare, al netto, durante il FP? Come ho già spiegato, probabilmente il fattore più importante è il banding (in ultimo determinato dal reparto in cui lavorate). In linea di massima, durante il Foundation Programme aspettatevi di guadagnare all’incirca tra i £2,150 ed i £2,800 mensili in molti dei vostri jobs (più verso i £2,150 come FY1, più verso i £2,800 come FY2).

Durante il mio FY1, questo stipendio per me è stato ampiamente sufficiente per vivere bene (in un appartamento piuttosto grande, con altri due coinquilini) e mettere una discreta somma da parte. Insomma, non sono diventato ricco, ma arrivare a fine mese non è stata una preoccupazione. Ovviamente il costo della vita cambia a seconda di dove vivete. Per es. con lo stesso affitto con cui in una città media o piccola ci prendete un discreto appartamento, a Londra siete costretti a vivere in un sottoscala decrepito in condivisione con altre 8 persone e 1 bagno – ovviamente è un’iperbole, ma neanche tanto. Al di fuori di Londra, il costo della vita è solo un po’ più alto che in una città medio-grande del Centro-Nord Italia.

Spostarsi

Il sogno italiano spesso è quello di “sistemarsi”. Si trova un posto che piace, si compra casa, e si vive lì a tempo inderminato o almeno per un bel po’ di anni. La brutta notizia è che questo stile di vita è sostanzialmente incompatibile con il training medico in UK.

Spostarsi e lavorare in diversi ospedali è pressoché la regola durante tutto il training, compreso il Foundation Programme e il training di specialità. La logica dietro questo continuo spostarsi è che viene ritenuto essenziale che si acquisti un’esperienza il più eterogenea e “a tutto tondo” possibile – ci si sposta per avere occasione di lavorare con il numero più alto possibile di Consultant, per essere esposti a diversi dipartimenti, Ospedali, e modi di lavorare.

Durante il Foundation Programme, avere rotations in due o più ospedali è pressoché la regola. Spesso almeno uno degli ospedali è un District General Hospital, cioè un ospedale periferico, “di provincia”. Spesso questi ospedali sono parecchio distanti gli uni dagli altri, per cui diventa necessario trasferirsi fisicamente da una città all’altra.

Nel mio caso, ho lavorato durante il mio FY1 in un Ospedale Universitario relativamente grande, mentre nel mio FY2 ho lavorato in un District General Hospital a più di 100 km di distanza (!). Col senno di poi, sono contento di avere avuto la possibilità di lavorare in entrambe le strutture. Effettivamente sono esperienze differenti – l’Ospedale Universitario è più grande, efficiente, l’attività più frenetica, e si vedono un gran numero di casi, compresi anche quadri clinici particolarmente rari o complessi che in un DGH non si vedranno mai. C’è più staff, e in generale si è più “sorvegliati” dai propri senior. Gli svantaggi sono che il lavoro è anche molto più stressante; le persone sono più tese e meno amichevoli; e, se è vero che si è più “protetti” dalla presenza costante dei propri senior, non è sempre detto che i tuoi senior abbiano molto tempo da dedicarti; inoltre, avrai meno occasioni di prendere le tue decisioni e crescere professionalmente, perché spesso c’è qualcuno più senior a prendere le decisioni al posto tuo. Spesso si ha l’impressione di essere un piccolo ingranaggio in un meccanismo a orologeria molto, molto più grande.

Di contro, nel District General Hospital si ha l’impressione che l’attività sia più tranquilla, e il numero di pazienti tenda a essere più gestibile. Tende a esserci meno staff, ma questo spesso sembra essere più rilassato e amichevole, ed essendo l’ospedale più piccolo, dopo un po’ conosci, almeno di vista, un po’ tutti. Gli svantaggi sono che rispetto all’Ospedale Universitario, il DGH in cui ho lavorato è risultato essere un po’ meno organizzato. Mi sono sentito meno protetto, specialmente out of hours, ma riconosco che questa è stata anche una occasione per prendere delle decisioni vere in autonomia, sviluppare la mia indipendenza e crescere professionalmente. Insomma, ogni vincolo è una opportunità.

La vera rottura di scatole sono i continui traslochi – dover traslocare ogni anno sta diventando un rito ansiogeno di fine anno che ho imparato ad odiare. Ogni anno, si ripete lo stress di dover cercare un appartamento che piaccia, in una zona che piaccia (non malfamata, non troppo lontana dall’ospedale, accessibile, etc), mettersi d’accordo con l’agenzia per visitare l’appartamento, e poi firmare il contratto, sperare che il credit check vada bene, etc. Etc. Poi devi inscatolare tutte le tue cose, organizzare il trasloco, comunicare il nuovo indirizzo alla banca, al Consolato, etc. In pratica, quando hai la sensazione di essere finalmente arrivato a conoscere l’ospedale e la città in cui lavori, devi trasferirti di nuovo. Non si sta in nessun luogo abbastanza a lungo da poter mettere radici, e non si sta in nessun appartamento abbastanza a lungo da poterlo chiamare casa. Il training medico in UK dura circa 10 anni dalla laurea alla completamento del training, e si tratta di 10 anni di instabilità e traslochi continui. Fare progetti a lungo termine o crearsi una famiglia diventa qualcosa di non banale.

La Lingua

Mi sembra abbastanza scontato che per fare il medico in UK non basta “masticare un po’ di inglese”. Prima di venire in UK ero piuttosto a mio agio con l’inglese; per la maggior parte dell’Università ho studiato direttamente su libri in Inglese, per cui anche la terminologia medica era piuttosto familiare per me. Ho superato il test di lingua senza grosse difficoltà, al primo tentativo. Ciononostante, la lingua ha rappresentato un ostacolo non da poco nelle prime settimane di lavoro. Così come in Italia ci sono accenti e dialetti regionali, in UK ci sono accenti diversi, che cambiano anche molto da regione a regione, e che possono essere piuttosto diversi dall’inglese standard. I pazienti possono essere anche molto difficili da capire (gli scozzesi di Glasgow sono ben noti per avere un accento non semplice da capire, per esempio). Così come in Italia si trovano persone difficili da capire (es. perché parlano molto veloce, o perché non scandiscono bene le parole, o perché parlano a voce molto bassa), così si trovano in UK, tra pazienti e colleghi. Inoltre, il personale sanitario e i pazienti provengono da tutto il mondo, e sul posto di lavoro ci si trova immersi in una quantità di accenti internazionali: accento indiano, pachistano, greco, tedesco, malese, cinese, egiziano, polacco, canadese, americano, spagnolo, etc. Non tutti gli accenti sono facili da capire, specie se non si è abituati e se l’altra persona ha un accento forte. Io pensavo di parlare inglese decentemente, ma soprattutto durante le prime settimane di lavoro avevo qualche difficoltà a esprimere concetti complessi. Dopo alcune settimane in cui si parla inglese 24 ore su 24, le difficoltà si superano, e adesso ho raramente problemi a capire o a farmi capire.

Prima di venire in UK, pensavo di non avere un accento italiano molto spiccato, ma mi sono dovuto ricredere. Appena inizio a parlare, tutti capiscono che sono straniero, e in genere mi chiedono se sono Spagnolo o Italiano!

I colleghi e la vita sociale

Un altro mito che mi era stato trasmesso era che i britannici fossero un popolo freddo e scostante. Mi era stato detto che avrei avuto difficoltà a farmi amici e avere una vita sociale.

La mia esperienza è stata molto diversa – i britannici sono… persone normali, ognuno con la propria personalità. Incredibile, vero? Alcuni appaiono freddi e poco estroversi, ma anche molti italiani sono freddi e poco estroversi – almeno nell’Italia centrosettentrionale, da cui provengo. La maggior parte dei britannici con cui ho lavorato si sono dimostrati in realtà molto aperti, cordiali e simpatici, e non ho avuto particolari problemi a stabilire rapporti di amicizia.  Due settimane fa sono stato invitato ad un barbecue organizzato da un collega con cui ho lavorato mesi fa e con cui siamo rimasti in buoni rapporti, e capita di uscire con alcuni dei miei colleghi con cui ho lavorato nel mio primo reparto. In alcuni reparti magari non vi legherete molto ai vostri colleghi, mentre in altri reparti troverete colleghi simpatici con cui formerete rapporti stretti, e che continuerete a sentire anche dopo che avete cambiato lavoro. In sostanza, io non ho avuto grossi problemi a formare amicizie.

Il clima e il cibo

Due delle principali ossessioni degli Italiani quando si tratta di vivere in UK sono il clima e il cibo. L’italiano medio pare vivere di assoluti, per cui se non si possono mangiare i tortellini della nonna e non si può avere l’espresso come lo fa il bar sotto casa, allora il cibo fa schifo; se il clima è lievemente diverso da quello a cui si è abituati, fa schifo. A causa di questi stereotipi estremamente provinciali, quando sono arrivato in UK avevo delle aspettative bassissime.

Non posso parlare per tutto l’UK, ma nella mia esperienza, né il cibo né il clima sono risultanti così terribili come ero stato indotto a credere. No, non troverete i tortellini della nonna, ma in compenso i supermercati sono pieni di cibi indiani, polacchi, turchi, asiatici, etc – se avete un minimo di apertura mentale, è divertente sperimentare diversi piatti e sapori. Molti ingredienti di base che si trovano in Italia, si trovano anche qui – magari i pomodori non sono buoni come quelli cresciuti nell’orto dello zio, ma con un po’ di fortuna li trovate più che decenti, e potete cucinarvi molti dei piatti che vi cucinavate in Italia. Per quanto riguarda il clima, mi aspettavo che piovesse praticamente sempre. In realtà è solo molto più variabile che in Italia – piove spesso, ma solo per qualche ora, e poi si rischiara. Durante l’ultimo anno, ho usato l’ombrello per andare al lavoro forse 10-15 volte – in Italia lo usavo molto, molto più spesso. Le belle giornate non sono così rare, e in definitiva, c’è molto, molto più sole di quanto mi aspettassi. Gli inverni non sono molto più rigidi che in Italia. L’unica stagione molto diversa è l’estate – in Italia l’estate equivale a teletrasportare la propria città nell’Africa subsahariana per 3 mesi. Qui d’estate le temperature sono piacevoli e compatibili con la vita umana (15-25 gradi) e piove come nelle altre stagioni. Personalmente odiavo l’estate in Italia, e mi piace molto di più l’estate qui in UK.

Insomma, per quanto mi riguarda il clima o il cibo non sono risultati nemmeno lontanamente così terribili come mi aspettassi.

 

Nel prossimo e ultimo post, parlerò del dopo: cosa mi è rimasto del FP, cosa ho imparato, e cosa farò dopo.

 

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